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化验检查单该瘦身了

发布时间:2019-09-11 19:23:02 阅读: 来源:热电阻厂家

化验检查单该瘦身了

□本报记者王丹□   开篇语   2011年3月,美国内科医师协会发起“明智选择”运动,指出美国现行医疗中30%的检查治疗手段是重复或不必要的。此后,美国家庭医师学会等行业组织积极响应,列出了自身领域的“明智选择”清单,为患者合理诊疗提供依据。   “明智选择”不仅能够节约医疗资源,减少不必要的医疗支出,而且提供了一个契机,让医师和患者作为“利益共同体”,站在同一个层面,客观审视当前的医疗手段是否科学合理。   虽然我们不能照搬美国得出的结论,但符合“有据可循、免于伤害、真正必须,且并非其他检查和治疗的简单复制”4个基本条件的“明智医疗”,也是我国深化医改,特别是提高医疗服务质量和水平的题中应有之义。   为此,本报梳理了当下临床较为突出的医疗诊治问题,形成系列报道,希望借此抛砖引玉,引起各方对合理诊疗问题的关注,也希望读者能够提供线索或发表评论,共同推动中国医疗的“明智选择”。   对于一张价格几十元到几百元不等,包含几项到几十项指标的化验单,几乎没有人会质疑其中内容的合理性。其实,在内行人眼里,这些我们习以为常的检查项目,都可以根据循证医学证据、患者病情及临床需要进行拆分,化整为零。对此,不仅患者不清楚,连很多医生可能都不尽了解。   95%的疑似肝病患者花了冤枉钱   2002年,首都医科大学附属北京佑安医院副院长、中华医学会肝病学分会候任主任委员段钟平教授牵头组织北京17家医疗机构的近百位专家,开展了“病毒性肝炎诊断和治疗一体化研究”的集体攻关。该研究提出的肝炎化验单瘦身的观点,曾一度在业内引起强烈反响。   采访中,段钟平特意为记者准备了两张化验单,其中今年3月11日的一张来自一名疑似肝病男患者,包括丙氨酸氨基转移酶、总胆红素、载脂蛋白、游离脂肪酸在内共42项检查指标,密密麻麻布满整张化验单。在化验单一角,段钟平细心地为记者标注出该次检验的价格:257元。   段钟平介绍,这样的化验几乎是每一位疑似肝病患者的常规检测项目,虽然化验单已经从过去的60余项缩减到现在的42项,但仍有多项指标的检测意图不明。   “亮氨酸氨肽酶对一般肝病患者的检测意义我也不清楚,而同型半胱氨酸通常用于诊断肾衰和遗传病。”从医30年的段钟平对着化验项目频频摇头,毫不讳言他对上述指标并不完全了解。“事实上,99%的医生都不完全知道各项指标的检测意义,甚至不关心。”   段钟平告诉记者,“病毒性肝炎诊断和治疗一体化研究”结果显示,对于初诊的肝病患者,只需要进行其中6项检查,约95%的患者就能得到明确诊断;其余约5%的患者需要再进行其他20项化验检查;只有不到1%的患者需要做全套的40多项检查。   面对另一张化验单,段钟平更是哭笑不得。“患者是间断服用拉米夫定的乙肝病人,当时来就诊时,我的本意是希望通过耐药检查来帮助患者选择合适的药物。但最终检测报告不仅包括了临床常用的拉米夫定、恩替卡韦、阿德福韦、替比夫定,还有替诺福韦。事实上,替诺福韦在我国作为乙肝药物还没有上市,实验室检查就提前了一步。”   在临床实践中,类似的“打包检查”已成常态。从事检验医学工作40多年的中国医师协会检验医师分会会长丛玉隆教授直言,目前很多医院推出的“肝功能1”、“肝功能2”等检查系列,都是根据临床经验人为组合而成,每家医院上述检查包所囊括的项目都不同。实际上,目前除了尿常规、血常规以及网织红细胞不能拆分进行检测外,其他包括生化、肿瘤标记物、凝血功能在内的检测项目都可以根据患者需求拆成单项进行检测。而对此,不仅患者不清楚,连很多医生可能都不尽了解。(下转第2版)(上接第1版)   不恰当的“打包检查”缘何存在   在丛玉隆看来,临床医师缺乏相关检验医学知识,是不恰当的“打包检查”存在的主要原因。   丛玉隆举例说,当前很多医疗机构都会将网织红细胞分群与血常规捆绑,作为固定的血细胞检查项目。实际上,起始于20世纪初的网织红细胞分群检查,是通过专业仪器,将网织红细胞分出幼稚、成熟、衰老3群,通过3群比例变化,判断患者骨髓造血能力。目前,文献报道的其临床意义仅限于肿瘤放(化)疗、骨髓移植、贫血等患者首次治疗时疗效的观察。“因此,保守地说,90%的综合医院一般门诊患者都不适合做此项检查。”   除此之外,临床常见的“凝血三项”,即凝血酶原时间(PT)、部分凝血活酶时间(APTT)和纤维蛋白原(FIB)检查,也往往因医生对各项指标含义理解不清,而被当作固定组合进行人为捆绑。“实际上,患者应用肝素治疗时,只对APTT有影响,检测其他2项毫无意义;而对于使用华法林治疗的患者,则需要监测PT和国际标准化比值(INR)。只有患者在手术前,才需要接受凝血功能全面检查,以避免因凝血因子缺乏造成的术中大量出血。”   丛玉隆直言,当前医疗机构在学科评比中使用经济指标,硬性规定科室年盈利下限等,是“打包检查”更为现实的诱因。以网织红细胞分群为例,目前北京市规定的传统血常规检测为20元,而网织红细胞分群为30元,两者“打包”后,价格就升至50元。此外,为了增加盈利,一些检验科会盲目引进一些尚未在临床得到验证的新型检验技术;而小型医疗机构则会通过引进高精尖的仪器设备增加医疗收入,忽视服务对象、医院性质以及实际需求。   丛玉隆认为,对于当前不可拆分的血常规等检查从理论上说也是不合理的。例如,在血常规中出现的平均红细胞体积(MCV)、平均红细胞血红蛋白量(MCH)、红细胞分布宽度(RDW)等检查指标,只要患者不贫血,检测就毫无意义,但试剂和检验仪器生产厂家将这些“打包”在一起,检验人员只按一下按钮,所有指标就同时都出来,检验科也“无能为力”。   丛玉隆无奈地表示,近年来日益紧张的医患关系,也让很多医生习惯性地依靠全面、周详的科技手段对疾病作出辅助诊断,一旦出现问题才能免责自保。   专家建议推广检验适宜技术概念   段钟平告诉记者,目前各国都在进行化验单瘦身工作。以肝炎化验项目为例,美国对于1名初诊患者,通常只进行谷丙转氨酶、谷草转氨酶、胆红素、两个蛋白的检查;如果是亚裔人口,会再查乙肝两对半;如果有输血史,再检查丙肝抗体,如果病情需要,最多再进行B超检查。如果上述结果出现异常,再进入下一个路径,即前往更高级别医院进行DNA病毒载量等特殊检查,以及核磁共振等高级别检查。   “上述工作都受到临床路径的约束,如果超出规定,保险公司会拒付医疗费用,而转由接诊医院负担。”段钟平说,与此形成鲜明对比的是,我国虽然已经摸索出多种疾病的临床路径,但在临床实践中并没有被很好实施。更遗憾的是,“病毒性肝炎诊断和治疗一体化研究”虽然得到了学界认可,获得2008年中华医学会科技进步奖二等奖,但由于没有“土壤”,至今其规范化检验的结论仍停留在纸上。   为此,段钟平提议,在公众间加强实用检验医学概念的推广和普及,一方面能够避免因公众认知欠缺主动要求“过度检查”,另一方面也能够对临床医生的工作进行监督和约束。   丛玉隆建议,推广临床检验适宜技术的概念,即根据单位学科发展和医疗、教学、科研需要,选择最适合本单位学科建设要求、质量规范的检验项目。“现在购买检验设备时,不考虑服务对象、医院定位、医疗成本,更不考虑病人利益和医改需求,盲目攀比买高精尖设备,造成很多资源浪费。”此外,应开展经济学评估,搞清实验的成本、检验投入与临床意义的价值比,寻找最直接、最有效、最合理、最经济的检验项目和组合。   据丛玉隆透露,为使全国医学检验工作人员更多了解适宜技术内涵和应用的价值,即将召开的中国医师协会第八届检验与临床学术会议,将“医学检验适宜技术与临床”作为大会主题,在设立的16个专题论坛中有11个论坛将探讨各专业检验适宜技术。

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